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¿El seguro cubre el costo de un embarazo de alto riesgo?

¿El seguro cubre el costo de un embarazo de alto riesgo?

La mayoría de las mujeres con un embarazo de alto riesgo terminan necesitando muchas pruebas y tratamientos adicionales que se suman al costo total de tener un bebé. Dado que los diferentes planes ofrecen diferentes coberturas, comprender qué esperar puede ayudarlo a comprender las facturas y mantener los costos bajo control. Esto es lo que necesita saber.

¿Qué es un embarazo de alto riesgo?

Un embarazo de alto riesgo significa que usted o su bebé corren el riesgo de tener problemas de salud graves o complicaciones durante el embarazo o después del nacimiento del bebé. Su embarazo puede considerarse de alto riesgo si:

  • Tiene una enfermedad como hipertensión, preeclampsia, diabetes, anemia o VIH.
  • Fuma, abusa del alcohol o usa drogas recreativas.
  • Estás embarazada de gemelos o más.
  • Eres menor de 16 años o mayor de 34.

Si soy de alto riesgo y no tengo seguro, ¿puedo obtener un seguro médico?

Si. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), no se le puede negar la cobertura por ser de alto riesgo o tener cualquier otra afección preexistente. Y debido a que el embarazo es un cambio de estado, puede inscribirse en un plan de salud en cualquier momento, incluso fuera del período normal de inscripción. Aprenda a encontrar un plan.

¿Mi plan cubrirá el costo de un embarazo de alto riesgo?

Los diferentes planes ofrecen diferentes coberturas para determinadas pruebas y procedimientos. Llame a su compañía de seguros o busque en línea para averiguar qué cubre su plan.

Es probable que los costos adicionales comiencen a acumularse tan pronto como sepa que tiene un embarazo de alto riesgo, y la mayoría de los planes tienen un desembolso máximo. Revise el suyo para averiguar cuánto tendrá que pagar mientras permanezca en la red.

"En la red" significa que su proveedor de atención médica tiene un contrato con su compañía de seguros. Por lo general, permanecer en la red le permite ahorrar dinero.

Además de controlar sus costos, saber todo lo que pueda de antemano hace una gran diferencia en otras formas inesperadas. Jenny Smith de Austin, Texas, tenía un seguro a través de su empleador en 2015 cuando se enteró de que tenía un trastorno de la coagulación de la sangre al principio de su embarazo. Poco después, descubrió que el deducible de $ 6,000 era lo máximo que tendría que pagar.

Fue un gran alivio cuando Smith se sometió a análisis de sangre por valor de $ 1,800 a las 8 semanas de embarazo y descubrió que tenía que inyectarse un anticoagulante costoso todos los días durante el embarazo y durante las seis semanas posteriores al parto.

Durante el transcurso del embarazo de Smith, fue vista en el hospital 23 veces, le dijeron dos veces que podría estar teniendo un aborto espontáneo y le advirtieron que necesitaría una cesárea. Pero superó las probabilidades y dio a luz a un bebé sano sin cirugía.

Smith dice que los cargos por su embarazo ascendieron a alrededor de $ 45,000, por lo que aunque el deducible de $ 6,000 era caro, era una pequeña fracción del costo. "Tuve tranquilidad, absolutamente. No sé cómo la gente duerme por la noche sin saber si está cubierta y cuánto va a costar".

Cómo controlar el costo de un embarazo de alto riesgo

Habla el idioma de los beneficios del seguro. Saber cómo funciona su plan y cómo usar estos documentos puede ayudarlo a decidir qué aseguradora elegir y estar al tanto de los gastos una vez que esté inscrito:

  • Resumen de beneficios y cobertura (SBC) - Este es un formulario estándar en lenguaje sencillo que todas las aseguradoras deben proporcionar. Con un SBC, puede comparar los beneficios de diferentes planes mientras compra un seguro. Incluye ejemplos de cobertura para situaciones médicas comunes.
  • Evidencia de cobertura (EOC) - Recibirá este documento cuando se registre por primera vez en un seguro. Describe en detalle los beneficios cubiertos por su plan de salud y documenta exactamente lo que cubre el plan, incluido cuánto debe esperar pagar.
  • Explicación de beneficios (EOB) - Se le envía una EOB por cada reclamo presentado a su compañía de seguros. Contiene el nombre de su proveedor, la fecha del servicio, el monto facturado real, el monto del descuento (para proveedores dentro de la red), la parte que se destinó a su deducible, monto de copago o coseguro (si corresponde) y qué tan cerca está de su desembolso máximo. Las notas a pie de página son importantes porque explican lo que está sucediendo dentro del reclamo.

Controle sus gastos. La agente de seguros independiente Carol Eejima aconseja comenzar a realizar un seguimiento de sus gastos tan pronto como vaya a su primera cita prenatal. Eejima dice que estar organizado minimiza las sorpresas financieras inesperadas que surgen.

Mantener todo organizado le permite detectar discrepancias entre los extractos de facturación del médico o del hospital y los extractos que recibe de su compañía de seguros.

Además, obtenga todo lo que pueda por escrito de su aseguradora sobre la cobertura de un tratamiento o procedimiento. Mantenga un registro de cada llamada que incluya un número de referencia, el nombre de la persona con la que habló y la fecha y hora de la llamada.

Mantenga los estados de cuenta en papel en una carpeta o copias electrónicas en una carpeta en su computadora. Esto es lo que debe incluir:

  • Facturas del doctor
  • Toda la correspondencia de la compañía de seguros
  • Números de contacto de las oficinas de facturación de sus médicos y de la compañía de seguros
  • Documentos de su aseguradora (EOB)

Sepa por lo que está pagando. Las declaraciones de seguro hacen que la mayoría de las personas se pongan vidriosas, pero es importante estar familiarizado con los términos de su EOB para saber qué está cubierto.

Por ejemplo, si tiene facturas pendientes que cree que la aseguradora debería cubrir, conocer estos términos lo ayudará a presentar un caso más sólido cuando llame para pedir una explicación o protestar por una factura no cubierta. Aquí están las definiciones de términos clave:

  • Prima - La cantidad que le paga a su compañía de seguros cada mes por ser miembro del plan.
  • Deducible - Cuánto tiene que gastar por los servicios de salud cubiertos antes de que pague su compañía de seguros (a menos que tenga servicios preventivos gratuitos en la red o que su plan tenga copagos específicos para ciertos servicios). Tenga en cuenta que el deducible puede ser diferente si utiliza proveedores fuera de la red.
  • Copago - La parte que paga por la visita al médico, el tratamiento o la prueba.
  • Coaseguro - Su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto antes o después de alcanzar el deducible, según su plan. Esta información será un porcentaje (10 por ciento, 20 por ciento, etc.).
  • Desembolso máximo - Esto es lo máximo que tiene que pagar y, por lo general, incluye copagos, coseguro y deducible. Una vez que alcanza esta cantidad, la compañía de seguros paga el 100 por ciento por los servicios elegibles. (Tenga en cuenta que el desembolso máximo suele ser diferente para los proveedores fuera de la red).

Preguntas para hacerle a su aseguradora

Ya sea que elija un nuevo plan o necesite información sobre el actual, aquí hay preguntas específicas para hacer sobre su cobertura de embarazo de alto riesgo.

  • ¿Mi obstetra-ginecólogo, especialista en medicina materno-fetal (perinatólogo) u otro cuidador está cubierto por mi plan? No desea recibir la sorpresa a mitad de su embarazo de que su proveedor de atención médica está fuera de la red y usted tiene que pagar más por los servicios. Asegúrese de que sus proveedores cruciales, incluidos su internista y los médicos de su bebé, estén en la red del plan desde el principio. Si necesita ver a un especialista fuera de la red, averigüe si su plan seguirá cubriendo parte del costo.
  • ¿Necesito autorización previa para medicamentos recetados o pruebas o tratamientos específicos? Verifique si su medicamento requiere autorización previa antes de pagarlo y esté preparado para pedirle ayuda a su médico con una apelación si su reclamo es rechazado. "Estamos descubriendo que muchas empresas no cubren ciertos medicamentos, especialmente si son experimentales o costosos", dice Eejima. En cuanto a las pruebas y tratamientos específicos, asegúrese de que el consultorio de su proveedor y el hospital se comuniquen con su aseguradora sobre cualquier cosa que pueda necesitar autorización previa.
  • ¿Qué parte de mis gastos de embarazo y parto se cubrirán? Esto debe estar detallado en la EOC, donde verá sus costos enumerados, incluidos los honorarios del hospital por el parto. Sin embargo, algunas situaciones pueden estar fuera del alcance de la cobertura regular del embarazo, como ser atendida en el departamento de emergencias.
  • ¿Puedo autorizar a un familiar a discutir mis reclamos con la aseguradora? Las aseguradoras no pueden hablar con su cónyuge, pareja u otro miembro de la familia a menos que usted dé permiso por adelantado. Llame a su plan para averiguar qué debe hacer para que esto suceda. Si está hospitalizada durante su embarazo, lo último de lo que debe preocuparse es de tratar con su aseguradora sobre el costo de su estadía en el hospital.
  • Si quedo embarazada en un año y parto en el año siguiente, ¿un deducible cubre todo el embarazo? En la mayoría de los casos, el deducible no no traspasar al año siguiente. En cambio, la cantidad que debe pagar por el deducible comienza desde cero en el nuevo año calendario.
  • ¿Están cubiertas las parteras y las doulas? Algunas aseguradoras cubren los servicios de parteras, pero las doulas (asesoras de partos) generalmente no están cubiertas. Es posible que pueda utilizar una partera o una doula para complementar al equipo de parto en un hospital, pero no asuma que estará cubierto por su plan. Consulte con su compañía de seguros o esté preparado para pagar de su bolsillo.
  • ¿Qué pasa si mi bebé requiere tratamientos costosos? La atención de su bebé está cubierta automáticamente al nacer, pero existen excepciones para algunos servicios. También debe recordar agregar a su recién nacido a su póliza de seguro dentro de los 30 días posteriores a la fecha de nacimiento. En 2010, el promedio de pagos de seguro no subsidiado (no Medicaid) realizados para el cuidado infantil en una unidad de cuidados intensivos neonatales fue de aproximadamente $ 30,000 para un bebé nacido por vía vaginal y $ 45,000 para un bebé nacido por cesárea, según la Asociación Nacional para Mujeres y Familias. Los gastos de bolsillo de los padres fueron de aproximadamente $ 1,200 y $ 1,300 respectivamente, siempre y cuando su bebé estuviera cubierto.

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